BLOG | Οστεοπόρωση

Τζινιέρης Νικόλαος
Ορθοπαιδικός Χειρουργός

H οστεοπόρωση είναι ένα μεταβολικό νόσημα που εξαρτάται άμεσα από την ηλικία και επηρεάζει σήμερα εκατομμύρια ανθρώπους σε όλο τον κόσμο με ανοδική τάση, καθώς αυξάνεται το προσδόκιμο της επιβίωσης.

Η νόσος χαρακτηρίζεται από ελάττωση της μάζας και κατάργηση της αρχιτεκτονικής του οστού, με αποτέλεσμα την αυξημένη πιθανότητα για κατάγματα. Η βασική αιτία πρόκλησης της νόσου είναι η δημιουργία ενός μακροχρόνιου αρνητικού ισοζυγίου οστού είτε λόγω αυξημένης οστεοκλαστικής δραστηριότητας –οστικής δηλαδή απορρόφησης- και ταυτόχρονη φυσιολογική οστεοβλαστική δράση –παραγωγή οστού- είτε σε φυσιολογική οστεοκλαστική δραστηριότητα με συνοδό μειωμένη οστεοβλαστική δράση. Πρόκειται για μία τόσο ποσοτική όσο και ποιοτική διαταραχή των οστών, η οποία έχει μεγαλύτερη επίπτωση στις γυναίκες έναντι των ανδρών, αφενός γιατί αυτές έχουν υψηλότερο προσδόκιμο επιβίωσης, αλλά και επειδή επιπλέον υφίστανται μεγαλύτερη οστική απώλεια λόγω της εμμηνόπαυσης, έχοντας ως αφετηρία μικρότερη οστική μάζα σε σχέση με το άλλο φύλο. ⁽¹⁾

Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της νόσου είναι η πρόωρη εμμηνόπαυση, η πτωχή σε ασβέστιο και η πλούσια σε λευκώματα διατροφή, η κατάχρηση καφέ, τσαγιού και οινοπνευματωδών ποτών, το κάπνισμα και η συστηματική λήψη ορισμένων φαρμάκων, όπως τα κορτικοστεροειδή, η θυροξίνη και η ηπαρίνη. Σε αυτούς θα πρέπει να προστεθούν η καυκάσια φυλή, η καθιστική ζωή και συστηματικές νόσοι, με κυριότερες αυτών τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, τον υπερθυρεοειδισμό, ορισμένα νεοπλάσματα, την ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια και την υπερπρολακτιναιμία. ⁽²⁾

Η οστεοπόρωση εξελίσσεται σιωπηλά και τα συμπτώματά της εμφανίζονται όταν η απώλεια της οστικής μάζας υπερβεί το 30%. Η πρώτη κλινική ένδειξη της νόσου έιναι συνήθως ο πόνος ύστερα από ένα κάταγμα. Τα οατεοπορωτικά κατάγματα σημειώνονται κατά κανόνα στο ισχίο, στη σπονδυλική στήλη και στο περιφερικό άκρο του αντιβραχίου, αλλά είναι πιθανό να σημειωθούν και σε άλλα σημεία του σώματος, όπως το βραχιόνιο οστό, την κνήμη και τις πλευρές. Τα κατάγματα αυτά αποτελούν κορυφαίο πρόβλημα δημόσιας υγείας, αφού ο κίνδυνος να υποστεί μια γυναίκα Καυκάσιας φυλής άνω των 50 ετών οστεοπορωτικό κάταγμα είναι 17,5% για το ισχίο, 15,5% για τη σπονδυλική στήλη και 16% για το αντιβράχιο. Πρακτικά περίπου 5 στις 10 γυναίκες της ηλικακής αυτής κατηγορίας θα αντιμετωπίσουν τέτοιου είδους κακώσεις. ^(3,6)

Ο κίνδυνος κατάγματος σε φυσιολογικές γυναίκες είναι 4 φορές μεγαλύτερος έναντι των ανδρών και η διαφορά αυξάνεται δραματικά όταν μιλήσουμε για οστεοπορωτικές γυναίκες. Οι μελέτες δείχνουν ότι με την αύξηση του μέσου όρου ζωής, αυξάνεται και η επίπτωση του οστεοπορωτικού κατάγματος, με την αύξηση αυτή να υπολογίζεται σε 1% κατά έτος για τα κατάγματα του ισχίου. ⁽⁶⁾

Στο επίπεδο της σπονδυλικής στήλης, τα πρώτα αυτόματα οστεοπορωτικά κατάγματα των σωμάτων των σπονδύλων εμφανίζονται συνήθως στη θωρακική μοίρα, με ιδιαίτερη επιβάρυνση στους Θ7 και Θ8 σπονδύλους, ενώ παράλληλα μπορούν να παρουσιαστούν στην οσφυϊκή χώρα και στη θωρακο-οσφυϊκή συμβολή (Θ12-Ο1). Σε ένα τέτοιο αυτόματο κάταγμα, το άλγος είναι οξύ και αιφνίδιο, ενώ η δύναμη που το προκαλεί είναι συχνά μικρής έντασης. Παρατηρείται συμπίεση, σφηνοειδής παραμόρφωση ή και καθίζηση των σωμάτων των σπονδύλων, με αποτέλεσμα επιδείνωση της κύφωσης στη θωρακική μοίρα και αντισταθμισιτική λόρδωση της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, γεγονότα που τελικά οδηγούν στην απώλεια ύψους του ασθενούς. Σε χρόνιες καταστάσεις παρουσιάζεται επίμονο άλγος, μιας και οι παραμορφώσεις των σπονδύλων οδηγούν σε πίεση των νευρικών ριζών και σε τάση των μυών ως αποτέλεσμα της διαταραχής της φυσιολογικής στατικής της σπονδυλικής στήλης. ^(4,10)

Τα σοβαρότερα οστεοπορωτικά κατάγματα του ισχίου εντοπίζονται στη λεκάνη και στον αυχένα του μηριαίου οστού (διατροχαντήρια ή υποκεφαλικά κατάγματα), ενώ μπορεί σε κάποιες περιπτώσεις να διαπιστώνονται στη διάφυση αυτού. Πρόκειται για κακώσεις με σοβαρές επιπλοκές για τουλάχιστον 40% των ασθενών, με τη θνητότητα να ανέρχεται στο 25% στους πρώτους 3 μήνες, κυρίως σε άντρες ,ενώ από τους επιζώντες το 25% έχει ανάγκη μακροχρόνιας ιατρικής και νοσηλευτικής φροντίδας. ^(1,4)

Τα κατάγματα του άνω άκρου αφορούν κυρίως το περιφερικό άκρο της κερκίδας (κατάγματα τύπου Colles ή Smith) και της ωλένης, ενώ σπανιότερα αφορούν τη διάφυση του βραχιονίου. Στην μεγάλη πλειοψηφία τους είναι κλειστές κακώσεις που προκαλούνται από χαμηλής ενέργειας τραυματισμούς μετά από πτώσεις από το ύψος του ασθενούς και πρόσκρουση στο έδαφος με το χέρι ενστικτωδώς τεντωμένο.

Η διάγνωσή τους γίνεται με κλασσικό ακτινολογικό έλεγχο ή με αξονική τομογραφία, ενώ οι παραμορφώσεις των παρακείμενων ιστών μπορούν να απεικονιστούν με μαγνητική τομογραφία. Σε περίπτωση διαγνωστικής δυσκολίας, το σπινθηρογράφημα δύναται να προσφέρει επιπλέον πληροφορίες. ⁽⁸⁾

Αντιμετώπιση καταγμάτων

Η αντιμετώπιση των καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης δεν είναι συνήθως πολύπλοκη, μιας και οι ασθενείς αισθάνονται κατά κανόνα ανακούφιση μέσα σε 3 μήνες από την αρχική κάκωση, έχοντας ακολουθήσει σύντομες περιόδους ανάπαυσης με ταυτόχρονη λήψη παυσίπονης αγωγής. Σε αρκετές περιπτώσεις συνιστάται η εφαρμογή κηδεμόνων, μιας και ο περιορισμός της κινητικότητας προάγει την πώρωση των συμπιεστικών στην πλειοψηφία τους καταγμάτων.

Σε περίπτωση αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής και παρουσίας χρόνιων συμπτωμάτων, υπάρχει θέση για τη χειρουργική θεραπεία, με το βάρος αυτής να εστιάζεται στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές της σπονδυλοπλαστικής και της πιο ευρεία διαδεδομένης κυφοπλαστικής. Και οι δυο αυτές τεχνικές στοχεύουν στην αποκάτασταση του ύψους του σπονδυλικού σώματος, διόρθωση της προκληθείσας παραμόρφωσης και στη μονιμοποίηση του τελικού αποτελέσαμτος με τη χρήση οστικού τσιμέντου. ⁽¹⁰⁾

Τα οστεοπορωτικά κατάγματα της λεκάνης αντιμετωπίζονται κατά κανόνα συντηρητικά, μιας και παρατηρούνται σε περιορισμένης φόρτισης ζώνες, όπως οι ηβο-ισχιακοί κλάδοι, και στους ασθενείς συνιστάται κλινοστατισμός για περίπου 3 εβδομάδες και στη συνέχεια κινητοποίηση με σταδιακή φόρτιση και φυσιοθεραπεία, παράλληλα με μυϊκή ενδυνάμωση. ⁽¹²⁾

Η θεραπεία των καταγμάτων του άνω άκρου του μηριαίου είναι κατά κανόνα χειρουργική και η αντιμετώπιση πραγματοποιείται έιτε με ήλωση στα διαφόρων τύπων διατροχαντήρια κατάγματα είτε με αρθροπλαστική (μερική ή ολική) με ή χωρίς τσιμέντο στα υποκεφαλικά και βασεοαυχενικά κατάγματα. Στις περιορισμένες περιπτώσεις κατγμάτων διάφυσης του μηριαίου οστού, η θεραπεία έγκειται στην εφαρμογή ήλων ή σε ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση. ^(11,14)

Στην περιοχή του άνω άκρου, η αντιμετώπιση είναι συντηρητική με ακινητοποίηση μέσω εφαρμογής γύψινου νάρθηκα πιθανότατα έπειτα από χειρισμούς ανάταξης, αλλά αρκετά συχνά οι ασθενείς χειρουργούνται όταν τα κατάγματα είναι ασταθή ή η παραμόρφωση δεν κινείται στα όρια του αποδεκτού. Η τεχνική που χρησιμοποιείται στην πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι η ανοιχτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση με τη χρήση πλακών και κοχλιών ή/και βελονών σταθεροποίησης. Σε ανοιχτά ή ιδιαίτερα συντριπτικά κατάγματα, έχει θέση η εφαρμογή συστημάτων εξωτερικής οστεοσύνθεσης. ^(8,11)

Η έως τώρα εμπειρία στην αντιμετώπιση των οστεοποροτικών καταγμάτων έχει καταστήσει εμφανές ότι, πέρα από την κάθε φορά εφαρμοζόμενη θεραπεία, η ιατρική κοινότητα οφείλει να δώσει ιδιαίτερο βάρος στην έγκαιρη διάγνωση και την παρακολούθηση της οστεοπόρωσης αλλά και στην πρόληψη εμφάνισης των καταγμάτων αυτών. Ο ακτινολογικός έλεγχος επώδυνων περιοχών του σώματος σε ασθενείς που ανήκουν στις ομάδες κινδύνου δύναται να αποκαλύψει το λεπτότερο και καθαρά πιο εμφανές φλοιώδες οστούν, την κοίλανση της άνω και κάτω επιφάνειας των σπονδυλικών σωμάτων με τη διαφόρου βαθμού σφηνοειδή παραμόρφωση, καθώς και την εμφάνιση των κάθετων δοκίδων λόγω της εξαφάνισης των οριζοντίων. ⁽¹³⁾

Με τη βοήθεια της τεχνολογίας μπορούμε με μικρό ποσοτό λάθους να υπολογίσουμε την περιεκτικότητα του οστού σε μεταλλικά στοιχεία και επομένως, την οστική επιφανειακή πυκνότητα, βασιζόμενοι στην απορρόφηση της ακτινοβολίας από τα μεταλλικά μέρη του σκελετού. Η οστική πυκνότητα μετρά την ποσότητα και όχι την ποιότητα του οστού και η μέτρησή της στην οσφυϊκή μοίρα ή το ισχίο κρίνεται σκόπιμη σε γυναίκες με οιστρογονική ανεπάρκεια είτε μετά από εμμηνόπαυση είτε μετά από ωοθηκεκτομή, σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μακροχρόνια λήψη κορτικοειδών και σε άτομα με εμφανείς αλλοιώσεις στη σπονδυλική στήλη αγνώστου αιτιολογίας ή σε ήδη οστεοπενικούς ασθενείς στα πλαίσια παρακολούθησης. ⁽⁵⁾

Η πιο ευρεία χρησιμοποιούμενη τεχνική είναι η διπλή απορροφησιομετρία με ακτίνες Χ(DXA), τα αποτελέσματα της οποίας αξιολογούνται κατά κανόνα με βάση το T-Score, τον αριθμό δηλαδή των σταθερών αποκλίσεων της οστικής πυκνότητας του εξεταζόμενου από την κορυφαία οστική πυκνότητα και ουσιαστικά κατηγοριοποιεί τους ασθενείς σε φυσιολογικούς (T-score > - 1.0 ), οστεοπενικούς (-1.0 >T-score>- 2.5) και οστεοπορωτικούς (T-score < –2,5). ⁽⁷⁾

Πρόληψη οστεοπορωτικών καταγμάτων

Στο πεδίο της πρόληψης των οστεοπορωτικών καταγμάτων διακρίνουμε μη φαρμακευτικές και φαρμακευτικές παρεμβάσεις, ανάλογα με το επίπεδο κινδύνου του ασθενούς και το στάδιο της υποκείμενης νόσου.

Οι μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις μπορούν να περιορίσουν τον κίνδυνο κατάγματος αυξάνοντας την κορυφαία οστική μάζα-τη μέγιστη δηλαδή κατά τη διάρκεια της ζωής επιτευχθείσα οστική μάζα-, μειώνοντας την εξαρτώμενη από την ηλικία οστική απώλεια, καθώς και τον κίδυνο πτώσης και παράλληλα βελτιώνοντας τις προστατευτικές νευρομυϊκές αντιδράσεις οι οποίες ενεργοποιούνται σε περίπτωση ατυχήματος. Σε αυτού του είδους τις παρεμβάσεις περιλαμβάνονται οι διατροφικές συνήθειες που επηρεάζουν την κορυφαία οστική μάζα, την οστική απώλεια και τη μυϊκή δύναμη και αφορούν τροφές που προάγουν τη συγκέντρωση ασβεστίου, βιταμίνης D και πρωτεϊνών, ενώ σημαντικό ρόλο παίζουν και μια σειρά από άλλα μακρο- ή μικρο-διατροφικά στοιχεία, όπως το μαγνήσιο, το νάτριο, το φθόριο και οι βιταμίνες C,A και Κ. Η διακοπή της κατάχρησης οινοπνεύματος και καφεΐνης, καθώς και ο περιορισμός του καπνίσματος μειώνουν την απώλεια οστικής μάζας και τον κίνδυνο κατάγματος.

Η άσκηση δεν συμβάλλει αποδεδειγμένα στον περιορισμό της απώλεια οστικής μάζας σε οστεοπενικούς και οστεοπορωτικούς ασθενείς, αλλά συμβάλλει σημαντικά στην πρόληψη των πτώσεων, που αντιπροσωπεύουν μείζονα παράγοντα κινδύνου για κατάγματα. Οι ασκήσεις πρέπει να προσφέρουν ευεξία και να μην είναι εξαντλητικές και διακρίνονται σε ασκήσεις στάσης, όρθιας θέσης, καθιστής θέσης, εδάφους και πυελικής χώρας. Συνεισφέρουν κατά κανόνα σε ενδυνάμωση των κοιλιακών, ραχιαίων και γλουτιαίων μυών, καθώς και των μυών του βραχίονα και της ωμικής ζώνης. Οι ασκήσεις της πυελικής χώρας έχουν ως στόχο την μυϊκή ενδυνάμωση και την ελαχιστοποίηση του πιθανού κινδύνου ακράτειας από ένταση. ⁽⁹⁾

Οι τρέχουσες φαρμακευτικές παρεμβάσεις αποσκοπούν κυρίως στον περιορισμό της οστικής εναλλαγής και στη διέγερση της παραγωγής νέου οστού, με την πλειοψηφία αυτών να αφορούν σκευάσματα που αναστέλλουν την οστική απορρόφηση. Σε αυτή την κατηγορία εντάσσονται οι θεραπείες υποκατάστασης με οιστρογόνα,τα διφωσφονικά, η όλο και λιγότερο χρισιμοποιούμενη καλσιτονίνη, τα σκευάσματα ασβεστίου και βιταμίνης D, οι εκλεκτικοί τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων και η τιβολόνη. Τα άλατα φθορίου και η παραθορμόνη περιλαμβάνονται σε θεραπέια με διεγέρτες της οστικής παραγωγής, ενώ μη πλήρης επιστημονική τεκμηρίωση υπάρχει για τη δράση των αναβολικών στεροειδών, των θειαζιδικών διοθρητικών, του στροντίου και της ιπριοφλοβόνης. ^(5,13)

Τέλος, θα πρέπει να δοθεί ιδιάιτερη βαρύτητα στον περιορισμό παργόντων που συμβάλλουν σε πιθανές πτώσεις, όπως η έλλειψη ισορροπίας λόγω ελαττωμένης ιδιοδεκτικότητας, η μειωμένη όραση, η μειωμένη σωματική δραστηριότητα, τα ακατάλληλα υποδήματα και οι ανωμαλίες βάδισης, καθώς και οι αλληλεπιδράσεις ανάμεσα σε παράλληλα χορηγούμενες φαρμακευτικές αγωγές. ⁽¹³⁾

ΠΗΓΕΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ

1. Οστεοπόρωση. Φ.Καλδρυμίδης,Γ.Τροβάς,Λ.Γώγου,Γρ. Σκαραντάβος.Αθήνα 2004.
2. Christiansen C., Riis BJ, Hansen MA: Prediction of risk of osteoporosis – bone mass and bone loss in osteoporosis.1990,Vol eds. Christiansen C. and Overgaard K:pp 959-964
3. Meunier PJ: Mécanismes cellulaires du vieillissement osseux. Med Hyg 43,2662-2664.1985
4. Burr D.,Forwood M.,Fyhrie D,et al.Bone microdamage and skeletal fragility in osteoporotic and stress fractures. J Bone Mineral Res 1997:12:6-15
5. Guillot, Xavier. (2015). Les différents types d’ostéoporose et leurs stratégies thérapeutiques. Actualités Pharmaceutiques. 54. 18-22. 10.1016.2015
6. Epidemiology of fragility fractures and fall prevention in the elderly: a systematic review of the literature.Tsuda T.Curr Orthop Pract. 2017 Nov; 28(6):580-585.. Epub 2017 Oct 27. Review.
7. Kanis JA,Melton LJ III,Christiansen C. et al. Perspective: the diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994;9:1137-1141
8. Colles' fractures and osteoporosis--A new role for the Emergency Department.Jantzen C, Cieslak LK, Barzanji AF, Johansen PB, Rasmussen SW, Schmidt TA.Injury 2016 Apr;47(4):930-3. doi: 10.1016/j.injury.2015.11.029. Epub 2015 Dec 8.
9. Friedlander Al,Genant HK,Sadowsky S et al. A two-year program of aerobics and weight training enhances bone material density in women.J Bone Miner Res 1995;10:574-585.
10. Worldwide prevalence and incidence of osteoporotic vertebral fractures.Ballane G, Cauley JA, Luckey MM, El-Hajj Fuleihan G.,Osteoporosis Int, 2017 May;28(5):1531-1542 Epub 2017 Feb 6
11. Epidemiology of proximal humerus fractures. Launonen AP, Lepola V, Saranko A, Flinkkilä T, Laitinen M, Mattila VM.Arc Osteoporosis 2015;10:209. Epub 2015 Feb 13.
12. Pelvic fractures: epidemiology, consequences, and medical management.Breuil V, Roux CH, Carle GF..Curr Op Rheumatolog 2016 Jul;28(4):442-7.
13. Osteoporosis: screening, prevention, and management.Golob AL, Laya MB.Med Clin North Amer 2015 May;99(3):587-606.
14. The pathophysiology of osteoporotic hip fracture.Metcalfe D.,Mcgill J Med 2008 Jan;11(1):51-7.

OST/ART/1_2018