Καρδιολογία

1. Τι είναι η στεφανιαία νόσος;
Η στεφανιαία νόσος (ΣΝ) αναφέρεται στην αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών. Η αθηροσκλήρωση προκαλεί την πάχυνση των τοιχωμάτων των αρτηριών και κατά συνέπεια τη στένωση του αυλού μέσα στον οποίο ρέει το αίμα. Με το πέρασμα του χρόνου, η ροή του αίματος προς τον καρδιακό μυ μειώνεται και μπορεί να περιοριστεί πλήρως. Η ΣΝ μπορεί να μην ανιχνευθεί για πολλά χρόνια πριν την κλινική της εκδήλωση. Όταν τα σημεία και συμπτώματα της ΣΝ είναι πλέον κλινικά εμφανή, συχνά μπορεί να είναι σοβαρά και απειλητικά για τη ζωή. [Morrow, 2005, p1281A, B; Schoen, 2005, p571A]  


Κλινικές Εκδηλώσεις
Η ΣΝ είναι μια σοβαρή νόσος, με αρκετές κλινικές εκδηλώσεις όπως:
•    στηθάγχη (δηλ. θωρακικό άλγος και/ή δυσφορία που προκαλείται όταν ο καρδιακός μυς δεν λαμβάνει το αίμα που χρειάζεται)
•    Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο - ΟΣΣ - [δηλ., ασταθή στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST (NSTEMI), και έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST (STEMI)]
•    χρόνια ισχαιμική καρδιοπάθεια με καρδιακή ανεπάρκεια (δηλ., ανεπαρκής ή ελαττωματική λειτουργία της καρδιάς)
•    αρρυθμίες (δηλ., μεταβολές στον φυσιολογικό ρυθμό του καρδιακού παλμού)


Επιδημιολογία της Στεφανιαίας Νόσου


Η ΣΝ απαντάται ευρέως στον δυτικό κόσμο, αλλά ακόμη και στις αναπτυσσόμενες χώρες. Για παράδειγμα, σύμφωνα με τα πιο πρόσφατα διαθέσιμα στοιχεία για τις ΗΠΑ, οι ενήλικες άντρες και γυναίκες με ΣΝ το 2004 ανέρχονταν σε περίπου 16 εκατομμύρια (8.500.000 άντρες και  7.200.000 γυναίκες. Η επιδημιολογία στην Ευρώπη είναι παρόμοια, ωστόσο, οι διαφορές είναι μεγάλες μεταξύ των διαφόρων χωρών, με τα υψηλότερα ποσοστά επίπτωσης να παρατηρούνται στις βόρειες και τις ανατολικές χώρες και τα χαμηλότερα στις δυτικές και νοτιότερες περιοχές. Με βάση αυτά τα δεδομένα, δεν προκαλεί εντύπωση το γεγονός ότι η ΣΝ αποτελεί το κυριότερο αίτιο θανάτου στις ανεπτυγμένες χώρες.  
Η συχνότητα εκδήλωσης των στεφανιαίων επεισοδίων και των θανάτων που προκαλούν καθιστούν την ΣΝ μια καταστρεπτική νόσο. Τα ρεαλιστικά αυτά στατιστικά στοιχεία προκαλούν ακόμη μεγαλύτερη ανησυχία από το γεγονός ότι το 50% των αντρών και το 64% των γυναικών που απεβίωσαν αιφνιδίως από ΣΝ δεν παρουσίαζαν συμπτώματα της νόσου. 



Παράγοντες Κινδύνου για Στεφανιαία Νόσο


Παράγοντας κινδύνου είναι κάθε πτυχή της ζωής ενός ατόμου που μπορεί να αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου. [Ridker, 2005, p939A]  Οι παράγοντες κινδύνου για αθηροσκλήρωση μπορούν να χωριστούν σε δύο κατηγορίες: τους μη αναστρέψιμους και τους αναστρέψιμους.


Μη αναστρέψιμοι Παράγοντες Κινδύνου
Μη αναστρέψιμοι παράγοντες κινδύνου είναι εκείνοι που το άτομο δεν μπορεί να τους αναστρέψει. Περιλαμβάνουν την προχωρημένη ηλικία, το φύλο, καθώς και το οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιακής νόσου. 


Αναστρέψιμοι Παράγοντες Κινδύνου
Υπάρχουν μερικοί παράγοντες κινδύνου για ΣΝ που μπορούν να αναστραφούν κατά τη διάρκεια της ζωής ενός ατόμου.  Οι παράγοντες αυτοί απεικονίζονται στο Σχήμα 1

Σχήμα 1.  Οι αναστρέψιμοι παράγοντες κινδύνου για CAD περιλαμβάνουν τη δυσλιπιδαιμία (παθολογικά επίπεδα  λιπιδίων ορού, που προδιαθέτουν για αθηροσκλήρωση, όπως η χαμηλή χοληστερόλη υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (HDL-C), η υψηλή χοληστερόλη χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (LDL-C) και τα υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων, καθώς και άλλες διαταραχές των λιποπρωτεϊνών) την υπέρταση (υψηλή αρτηριακή πίεση), το διαβήτη (υψηλά επίπεδα σακχάρου στο αίμα), το κάπνισμα, την απουσία σωματικής άσκησης και την παχυσαρκία. Προσαρμογή από Porter, 2005, [pp17B (Table 1)] NHLBI, 2006 [p3C],  Ridker, 2005

Εκτός από τους παράγοντες κινδύνου που απεικονίζονται στο σχήμα 1, υπάρχουν και άλλοι αναστρέψιμοι παράγοντες που ερευνώνται επί του παρόντος όσον αφορά την πιθανή συσχέτισή τους με τον αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης ΣΝ. Οι παράγοντες αυτοί περιλαμβάνουν το στρες, την κατάθλιψη και τα υψηλά επίπεδα C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP), μιας πρωτεΐνης που σχετίζεται με τη φλεγμονώδη ανταπόκριση του σώματος.

Συνέπειες της Στεφανιαίας Νόσου


Δεδομένου ότι η ΣΝ είναι μια εξελισσόμενη νόσος, τα συμπτώματα που σχετίζονται με αυτή δεν είναι συνήθως εμφανή έως τη μέση ηλικία ή αργότερα. Η ΣΝ ξεκινά με την εκδήλωση ήπιων συμπτωμάτων και εξελίσσεται σταδιακά σε μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από συχνότερα και/ή βαρύτερα συμπτώματα. Η εκδήλωση της νόσου μπορεί να είναι αιφνίδια, χωρίς προειδοποίηση, με ΟΣΣ. Ακόμα και σε περιπτώσεις που η εκδήλωση του ΟΣΣ είναι αιφνίδια, η ΣΝ συνήθως προϋπήρχε για μεγάλο χρονικό διάστημα. Οι συνέπειες της ΣΝ ποικίλλουν ανάλογα με το άτομο και το στάδιο της νόσου. Σε πολλές περιπτώσεις, η έναρξη της νόσου σημαίνει ότι απαιτούνται αλλαγές στον τρόπο ζωής του ατόμου και αυξημένη ανησυχία όσον αφορά την πρόγνωση και την ευημερία. Σε άλλες περιπτώσεις η ΣΝ μπορεί να είναι θανατηφόρος.


Πρόγνωση για τους ασθενείς με Στεφανιαία νόσο


Η πρόγνωση για τα άτομα με ΣΝ εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένου του αριθμού των αγγείων που έχουν προσβληθεί από τη νόσο, της βαρύτητας της απόφραξης, της παρουσίας παραγόντων κινδύνου που θα μπορούσαν να επιταχύνουν τη διαδικασία της αθηροσκλήρωσης, καθώς και της γενικότερης υγείας και συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας. Σε περίπτωση που η αριστερή κοιλία είχε υποστεί προηγούμενη βλάβη από έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ), η πρόγνωση είναι πολύ δυσμενέστερη.

 

2. Η Αθηροσκλήρωση ως Αίτιο της Στεφανιαίας Νόσου


Η αθηροσκλήρωση, το υποκείμενο αίτιο που προκαλεί την ΣΝ, αποτελεί μια εξελισσόμενη, εκφυλιστική νόσο που χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό αυξημένων εναποθέσεων λίπους στα αρτηριακά τοιχώματα. Η παθολογική αυτή μεταβολή στα αρτηριακά τοιχώματα οδηγεί στη στένωση και απόφραξη των αρτηριών, γεγονός που μειώνει την ελαστικότητά τους και την ικανότητά τους να ανταποκρίνονται στις μεταβολές στην παροχή και ζήτηση οξυγόνου στο μυοκάρδιο. Η αθηροσκλήρωση στις στεφανιαίες αρτηρίες αναφέρεται ως ΣΝ.


Ανάπτυξη Αθηροσκλήρωσης
Η αθηροσκλήρωση ξεκινά εν μέρει ως ανταπόκριση σε χρόνιο τραύμα του ενδοθηλίου. Με το χρόνο, το τραύμα αυτό επιτρέπει τη δίοδο της χοληστερόλης χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (LDL-C) δια μέσω του ενδοθηλίου και την εισαγωγή της στον έσω χιτώνα. Μια σειρά διεργασιών οδηγούν στη δημιουργία λιπωδών στρωμάτων τα οποία αποτελούν τις πρώτες αλλοιώσεις της αθηροσκλήρωσης (Σχήμα 2). Οι πρώιμες αυτές αλλοιώσεις δεν φράσουν την αρτηρία ούτε μεταβάλλουν τη ροή του αίματος.

Σχήμα 2.  Λιπώδες στρώμα. Προσαρμογή από Libby in Kasper, 2005, Libby in Zipes, 2005
Με το χρόνο, οι πρώιμες  αλλοιώσεις επιδεινώνονται και μετατρέπονται σε πιο εξελιγμένες αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις που ονομάζονται αθηρώματα (Σχήμα 3).



Σχήμα 3.  Ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης σε μια στεφανιαία αρτηρία. Προσαρμογή από ACC/AHA, 2007, Porter, 2005
 

Ένα αθήρωμα μπορεί να είναι σταθερό ή ασταθές (δηλ., επιρρεπές σε ρήξη). Ένα ασταθές αθήρωμα, ή μια «ευάλωτη πλάκα», χαρακτηρίζεται από μια σχετικά μεγάλη συγκέντρωση λιπιδίων και ένα λεπτό ινώδες κάλυμμα, γεγονός που το καθιστά επιρρεπές σε ρήξη και/ή διάβρωση. Τα οξέα στεφανιαία επεισόδια οφείλονται κυρίως στα ασταθή αθηρώματα. Η αθηροσκλήρωση αναφέρεται ολοένα και περισσότερο ως «αθηροθρόμβωση», καθώς έτσι περιγράφεται καλύτερα η παθολογική διαδικασία του σχηματισμού ενός θρόμβου.


Όταν ένα αθήρωμα φορτωμένο με λιπίδια σπάει ή διαβρώνεται, οι ουσίες του λιπώδους πυρήνα αναμειγνύονται με το αίμα στην αρτηρία. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα το σχηματισμό θρόμβου στο σημείο της ρήξης. Ο θρόμβος μπορεί να μειώσει ή να φράξει την κυκλοφορία του αίματος σε ένα κατά τα άλλα άθικτο αιμοφόρο αγγείο.

3. Η Θρόμβωση ως Συνέπεια της Στεφανιαίας Νόσου


Ο όρος «θρόμβωση» αναφέρεται στην ανάπτυξη ενός ενδοαγγειακού θρόμβου αίματος. Όταν ένα αθήρωμα σπάει ή διαβρώνεται, μπορεί να σχηματιστεί θρόμβος στο σημείο ρήξης της πλάκας. Αφού σχηματιστεί, ο θρόμβος μπορεί να φράξει ένα αιμοφόρο αγγείο στο σημείο όπου σχηματίστηκε ή να αποκολληθεί και να εμβολίσει (δηλ., να μεταναστεύσει σε άλλο μέρος του σώματος), με σοβαρές – και πιθανά θανατηφόρες – συνέπειες, όπως το ΟΣΣ και το εγκεφαλικό επεισόδιο.


Αιτιολογία της Θρομβωτικής Νόσου στην ΣΝ


Ο σχηματισμός θρόμβων στις στεφανιαίες αρτηρίες ξεκινά κατά κανόνα όταν σπάει ή διαβρώνεται ένα αθήρωμα. Όταν η δομή ενός αθηρώματος πλήττεται, τα περιεχόμενα του αναμειγνύονται με τα αιμοπετάλια και τους παράγοντες πήξης στο αίμα. Η διαδικασία αυτή προκαλεί το σχηματισμό θρόμβου αίματος στο σημείο της αθηροσκληρωτικής αλλοίωσης (σχ. 4)

Σχήμα 4.  Αθηροσκλήρωση και σχηματισμός θρόμβου. Προσαρμογή από Ayala, 2006

 

Η ανάπτυξη Θρόμβωσης ως Αίτιο του ACS


Ο σχηματισμός θρόμβου στη στεφανιαία αρτηρία αποτελεί το άμεσο αίτιο του Οξέως Στεφανιαίου Συνδρόμου (Σχήμα 5).
Σχήμα 5.  Ένας θρόμβος μπορεί να φράξει εν μέρει ή πλήρως τη στεφανιαία αρτηρία - όσο μεγαλύτερη είναι η απόφραξη, τόσο λιγότερο αίμα ρέει προς το μυοκάρδιο.  Προσαρμογή από AHA-NSTE-ACS, 2004.


Το Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο ταξινομείται συνήθως ως:
•    ασταθής στηθάγχη (UA) — συνήθως μερική απόφραξη από θρόμβο
•    έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του τμήματος ST (NSTEMI) — συνήθως ατελής απόφραξη από θρόμβο
•    έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του τμήματος ST (STEMI) — συνήθως πλήρης απόφραξη από θρόμβο
 

 

4. H Στηθάγχη ως Συνέπεια της Στεφανιαίας Νόσου


Όταν επέρχεται σοβαρή αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών ως αποτέλεσμα της ΣΝ, μειώνεται η ροή του αίματος προς τον καρδιακό μυ. Μια στενεμένη αρτηρία μπορεί να παρέχει αρκετό αίμα στην καρδιά όταν ο ασθενής είναι σε ανάπαυση, αλλά ενδέχεται να μην μπορεί να παρέχει την ποσότητα οξυγόνου που απαιτεί η καρδιά όταν ο ασθενής είναι δραστήριος. Ως αποτέλεσμα αυτής της ανισορροπίας μεταξύ της παροχής και ζήτησης της καρδιάς σε οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά, η καρδιά γίνεται ισχαιμική και ο ασθενής μπορεί να αισθανθεί στηθάγχη (θωρακικό άλγος ή δυσφορία). Ως σύμπτωμα της ισχαιμικής καρδιοπάθειας και της ΣΝ, η στηθάγχη σχετίζεται συνήθως με σοβαρές αθηροσκληρωτικές μεταβολές στις στεφανιαίες αρτηρίες.

Η στηθάγχη ως Συνιστώσα του ΟΣΣ


Η στηθάγχη αποτελεί βασικό σύμπτωμα της ισχαιμίας του μυοκαρδίου, το οποίο μπορεί να προκληθεί από οξεία απόφραξη μιας στεφανιαίας αρτηρίας από ένα θρόμβο. Δεδομένου ότι τόσο η UA όσο και το NSTEMI και το STEMI περιλαμβάνουν ισχαιμία του μυοκαρδίου, η στηθάγχη είναι ένα σύμπτωμα που απαντάται συχνά στους ασθενείς με ΟΣΣ (Σχήμα 6).

 


Σχήμα 6.  Η στηθάγχη αποτελεί βασικό σύμπτωμα της ισχαιμίας του μυοκαρδίου και του ACS.  Προσαρμογή από Porter, 2005.

 

Το ΕΜ ως Συνέπεια της ΣΝ


Το έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ) ορίζεται ως η νέκρωση του ιστού του μυοκαρδίου λόγω ανεπάρκειας στην παροχή οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών, η οποία επέρχεται όταν η ροή του αίματος προς ένα τμήμα της καρδιάς μειώνεται σημαντικά ή διακόπτεται από αιφνίδια απόφραξη μιας στεφανιαίας αρτηρίας.


Παθογένεια του ΕΜ


Οι θρομβωτικές επιπλοκές της αθηροσκλήρωσης ευθύνονται για τα περισσότερα περιστατικά ACS και περίπου 90% των ΕΜ προκαλούνται από οξύ θρόμβο που φράσσει μια αθηροσκληρωτική στεφανιαία αρτηρία. Η απόφραξη της στεφανιαίας αρτηρίας προκαλεί μια ανισορροπία μεταξύ της παροχής και της ζήτησης οξυγόνου και, αν η ανισορροπία αυτή είναι έντονη, ακολουθεί νέκρωση του μυοκαρδίου.


Τα έμφρακτα του κάτω τοιχώματος (Σχήμα 7) είναι γενικά λιγότερο σοβαρά, καθώς το κάτω τοίχωμα της αριστερής κοιλίας έχει μικρότερη επιφάνεια και τείνει να έχει καλύτερη παράπλευρη κυκλοφορία. Ωστόσο, τα μεγάλα έμφρακτα του κάτω τοιχώματος μπορεί να είναι σοβαρά και σχετίζονται με αρκετά υψηλό ποσοστό νοσηρότητας και θνητότητας.

Θρόμβος

Σχήμα 7.  Πρόσθιο ΕΜ που προκαλείται από απόφραξη της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας (αριστερά) και Κάτω ΕΜ που οφείλεται σε απόφραξη της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας (δεξιά) .Προσαρμογή από Porter, 2005

 

NSTEMI


Το NSTEMI είναι ένα ΕΜ που προκαλείται από μερική απόφραξη μιας στεφανιαίας αρτηρίας από ένα θρόμβο ή από ένα φραγμένο αιμοφόρο αγγείο. Η πλήρης απόφραξη εξαιτίας μιας πλάκας ή ενός θρόμβου μπορεί να προκαλέσει NSTEMI σε ασθενείς με καλή παράπλευρη κυκλοφορία (Σχήμα 8).

Σχήμα 8.  Το υποκείμενο αίτιο πρόκλησης του  NSTEMI είναι κατά κανόνα η μερική απόφραξη μιας στεφανιαίας αρτηρίας από ένα θρόμβο. Προσαρμογή από AHA-NSTE-ACS, 2004

 

STEMI


Το STEMI αποτελεί ένα ΕΜ που προκαλείται κατά κανόνα από την πλήρη απόφραξη μιας στεφανιαίας αρτηρίας από θρόμβο (Σχήμα 9). Αυτό σημαίνει ότι το μυοκάρδιο έχει υποστεί σοβαρή βλάβη, η οποία συνήθως οφείλεται σε πλήρη και επίμονη απόφραξη της στεφανιαίας αρτηρίας. Αν δεν αποκατασταθεί η αιμάτωση στην αρτηρία, το μυοκάρδιο του ασθενή θα υποστεί πιθανότατα σημαντική νέκρωση που θα οδηγήσει σε ανεπαρκή λειτουργία της καρδιάς και τελικά σε καρδιακή ανεπάρκεια και θάνατο.

Σχήμα 9.  Το υποκείμενο αίτιο πρόκλησης του STEMI είναι κατά κανόνα η πλήρης απόφραξη μιας στεφανιαίας αρτηρίας από θρόμβο. Προσαρμογή από AHA-NSTE-ACS, 2004
 

 


 

Νέα
04/07/2017

Δημοσιοποίηση Μεταβιβαζόμενων Οικονομικών Αξιών
Δημοσιοποίηση Μεταβιβαζόμενων Οικονομικών Αξιών από την ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ-ΛΙΛΛΥ σύμφωνα με τις διατάξεις του Άρθρου 66 παρ. 7α του ν.4316/2014, των γνωμοδοτήσεων της Αρχής Προστασίας Δεδομένων ...

Διαβάστε περισσότερα »
28/02/2017

Νέο προϊόν: Abasaglar (100 μονάδες/ml)


Διαβάστε περισσότερα »